메디칼 의료 보험의 혜택에 대하여 알고 싶습니다

▶문= 의료 보험의 혜택에 대하여 알고 싶습니다.

▶답= 오바마 의료 개혁 이후 의료 보험 혜택이 크게 달라져 과거 1년간 100만 달러, 평생 200만 달러 등의 혜택 한도가 사라졌고 어떤 의료 보험이라도 환자가 완치되거나 사망 시까지 치료비를 무한 지원해야 하며 모든 의료 서비스에 대해 혜택을 제공해야 합니다. 

질병 치료에 대해서는 PPO, EPO, HMO가 큰 차이 없습니다. 건강 상담, 예방과 검진은 HMO의 경우 주치의를 통해서 서비스를 받아야 하지만 모든 치료는 HMO라도 주치의를 거치지 않고 플랜이 정한 병원 응급실 등에서 즉시 치료를 받을 수 있습니다. 당장 치료가 필요한 상황에서도 의사 사무실을 찾아야 하는 것으로 알고 있는 분들이 많은데 그렇지 않습니다. 

보험 혜택을 신청하기 전 부담하는 디덕터블(Deductible)은 유일하게 브론즈(Bronze)에만 적용되며 의사 방문이 3회까지만 허용되고 3회 이상 의사 방문을 원할 시 5,000달러까지는 본인이 전액 부담해야 합니다. 

의사 방문에 적용되지 않는 메디칼 디덕터블(Medical Deductible)은 Silver70은 1년 2,000달러, 실버 73은 1,600달러, 87은 500달러가 적용됩니다. 

이후 부담하는 본인 부담금은 2 종류로 서비스마다 일정 금액으로 정해진 코페이(Co-Pay)와 일정 비율을 부담하는 코인슈어런스(Co-Insurance)가 있습니다. 

서비스 종류별로 다른데 의사 방문의 경우, 브론즈 60달러, 실버 45달러, 골드 30달러, 플래티넘 20달러, 실버 94 3달러, 87 15달러, 73 40달러이며, 병실 사용료 코인슈어런스는 브론즈 30%, 실버 70은 20%, 실버 94는 10%, 87은 15%, 73은 20% 등입니다.

OOP (Out Of Pocket)는 1년간 부담할 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스 총액 한도를 정해 놓은 액수로 브론즈, 실버, 골드가 6,250달러, 플래티넘이 4,000달러, 실버 94, 87 2,250달러, 73은 5,200달러까지만 부담하게 됩니다.

지난 1년간 많은 고객들이 암 치료 심장 마비, 교통사고 등으로 치료를 받으셨는데 거의 모든 분들이 2,000달러 이하의 부담을 하였습니다. 이렇게 비싼 치료도 재정 부담 없이 받을 수 있도록 국가가 지원하겠다는 것이 오바마 정부 의료 개혁의 목표입니다. 

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문의: (213) 700-5366