▶문= 미국의 의료제도와 보험에 대해 정확히 알고 싶습니다.

▶답= 미국의 의료 제도와 보험은 시대의 흐름에 맞춰 변화하며 남용 방지를 목적으로 HMO, PPO, EPO 등 대동소이하게 사용자가 불편을 감수하도록 구성되었습니다. 

PPO라고 하더라도 알려진 것과 달리 지정된 병원과 의사에게 치료를 받아야 하며 내 마음대로 의사와 병원을 찾아갈 수 있는 것은 아닙니다. 당장 필요한 치료는 예약 없이 HMO, PPO, EPO를 막론하고 병원 응급실과 응급 병원(Urgent Care)을 주치의와 상관없이 이용해야 하고 주치의, 전문의 등 의사 사무실은 평소 건강 상담을 위해 방문해야 합니다. 사전 예약이 필요하다는 것을 감안하면 의사 사무실의 기능을 이해할 수 있으며 3가지 의료 보험은 큰 차이점이 없다는 것도 이해할 수 있습니다.

많은 의사들이 전화 예약 시 PPO 보험만 취급한다고 말합니다. 실제로 의사들은 특정 메디칼 그룹에 가입하고 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 가입 의사들을 대신하여 보험사와 계약을 맺는 것이므로 개별 의사가 보험을 선별 취급하는 것 자체가 불법일 가능성이 높습니다. 의사들은 자신을 주치의로 지정한 환자 한 명당 일정 금액을 일괄 지급받으며 해당 환자의 내원 여부와 상관없이 추가로 지급되는 돈은 없으므로 환자가 자신을 주치의로 지정한 이후에는 환자로 찾아오지 않아야 다른 일반 환자를 진료하여 추가 수입을 올릴 수 있는 시간을 갖게 되는 것입니다. 지정된 환자가 방문하는 경우 이미 일정 급여를 받은 상태이기에 예약과 진료를 거절하면 부당 진료 거부가 되며 누적되면 형사고발될 수 있습니다.

PPO 보험으로 지정되지 않은 의사를 찾아가는 경우는 우선 치료비가 30% 할증되고 할증된 치료비의 50%는 환자 부담금으로 지불을 요구합니다. 여러 경우가 있겠지만 15달러의 코페이 비용이 수백 달러의 부담으로 바뀔 것이고 고가의 치료가 필요한 경우 수천, 수만 달러의 본인 부담금을 내야 할 수 있습니다. 한인 환자들의 경우 응급 병원과 응급실을 이용해야 하는 상황에서 언어 문제 등으로 한인 의사들에게 의존하여 예약을 하지 않고 의사 사무실을 찾아가 예약 환자를 검진하기에 바쁜 의사에게 당장 치료를 요구하는 등 그들의 업무 부담을 가중시키는 경우도 많이 보게 됩니다. 의료 보험을 제대로 이해하고 이러한 부분은 개선해 나가야 할 것입니다.

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

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