메디칼 Cal MediConnect Program(HMO)의 역할

▶문= 메디케어, 메디칼 동시 수혜자가 Cal MediConnect Program(HMO)에 가입하지 않는다면?

▶답= Covered CA와 관계없는 질문이지만, 많은분께서 새로 시작된 이 제도를 이해하지 못하고 헷갈려 하며 문의하시기에 설명드립니다. Medi-Care는 기본적으로 가입자들이 부담하는 Social Security Tax에 의해 운영되며 Fee-For-Service 가 기본이며 HMO 가입을 강제하지 않습니만, 치료비의 80%까지만 비용을 부담해주며 나머지 20%는 본인이 지불하여야 합니다. 그러나 Medi-Cal은 가입자들이 운영기금에 기여하지 않고 늙거나 장애가 있고, 가난하기에 정부가 일반회계에산으로 비용을 충당해 무상으로 치료비 전액을 부담해주는 제도입니다. 

예전에는 메디케어와 메디칼을 동시에 수혜 받는 경우를 Medi-Medi라고 하며 Fee-for -Service 인 Medi-Care 혜택으로 어느 의사, 병원 가리지 않고 이용하고 80%는 Medi-care가 20%는 Medi-Cal 이 부담하여 무척 편리한 의료혜택을 누릴 수 있었습니다만, 2010년 연방의회를 통과한 법률에 의거해 Medi- Care, Medi-Cal이 통합되어 California에서 실시되는 것이 Cal MediConnect Program입니다. 이 program에 가입하면 여타 Medi-Cal 수혜자들과 함께 HMO를 통해 서비스를 받게 됩니다. County 별로 LA County는 HealthNet, 또는 LA Care HMO, Orange County는 CalOptima에 가입하여야 합니다. 

그런데 이 Cal MediConnect 가입을 거절하면 Medi-Care가 80%를 부담하고 난 남겨진 20%를 Medi-Cal이 더 이상 부담하여 주지 않습니다. Medi-Cal은 HMO를 통해서만 이용할 수 있을 뿐입니다. 따라서 MediCare, Medi-Cal로 Fee-For-service 혜택을 예전처럼 이용하는 것은 불가능하며 Cal MediConnect를 거절하여 OPT Out하고 Fee-for Service로 서비스를 받는 것은 불가능하기에 결과적으로 Opt out 하여 HMO 가입을 거절하려면 치료비20%를 본인 부담할 각오를 하여야 한다는 점을 명심하시기 바랍니다.

Covered CA 외에도 일반 의료보험과 사회보장에 대해 궁금하신 점을 문의하시면 성실히 답변하겠습니다.

         보험   성백윤

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