메디케어 의료보험의 혜택과 본인부담금

▶문= 의료보험의 혜택과 본인부담금에 대하여 알고 싶습니다.

▶답= 의료보험이 제공해드리는 혜택은 평소 건강관리상담, 예방과 검진인Wellness와 치료 입니다. Wellness Service는 HMO의 경우 주치의를 통해서 받으셔야 하며, 치료는 HMO 라도 주치의를 거치지 않고 plan이 지정한 병원과 urgent care Center에서 즉시 받을 수있습니다. 많은 분들이 당장 치료가 필요한 상황에서도 의사 사무실을 찾아야 하는 것으로 착각하고 있어 많은 혼란을 겪고 계시는데, 전혀 그렇지 않으며 결과적으로 PPO, EPO, HMO가 큰 차이 없이 대동소이합니다. 

보험 혜택을 신청하기 전 본인이 부담하는 Deductible은 wellness와 치료에 공히 적용되는데 Covered CA 등급 중 유일하게 브론즈에만 적용되며 1년5000달러의 deductible을 내기전에는 의사 방문이 3회까지만 허용되며 3회 이상 의사 방문을 원할 시 5000달러까지는 본인이 전액 부담하여야 합니다. Medical deductible은 병원 치료에만 적용됩니다. 실버 70은 1년 2000달러, 실버 73은 1600달러, 87은 500달러가 적용됩니다.

OOP (Out Of Pocket) 조항은 1년간 부담할 deductible, Co-Pay, Co-Insurance의 총액 한도를 정해 놓은 액수로 그 이상의 본인 부담을 막아주겠다는 보험사의 약속입니다. 브론즈, 실버, 골드가 공히 6250달러, 플래티넘이 4000달러, 실버 94,87는 2250달러, 73은 5200달러까지만 부담하게 됩니다. 실제 치료시 브론즈는 기본적으로 적용되는 deductible이 5000달러이므로 6250달러까지 부담하게 될 확률이 매우 높으며, 저소득층에게는 대단한 부담이 될 것입니다. 그래서 정부가 실버를 구입하면 빈곤 수준 150% 이하는 94, 200% 이하 87, 250% 이하 73으로 혜택을 올려주는 제도를 실시하는 것입니다.

지난 몇 년간 필자의 고객들이 각종 수술을 받으셨는데, 암 치료 등 큰 치료를 받은 분들도 1200달러 전후의 부담을 하였으며, 이 정도의 본인 부담금을 내고 나면 아무리 비싼 치료도 재정 부담 없이 받을 수 있는 양질의 보험을 covered CA를 통해 제공받을 수 있는 제도입니다. 의료보험과 각종 사회보장에 대해 궁금하신 점이 있다면 연락 주시기 바랍니다. 

보험 성백윤 전문가

▶문의: (213) 700-5366