메디칼 Medi-Cal에 대해서

무상의료보험 Medi-Cal에 대해 많은 질문을 받고 있는데, 이미 오랜 기간 혜택을 보고 계신 분들조차 자신이 잘알고 있다고 착각하지만, 아직 이해가 부족하거나 잘못 알고 계신 부분이 많기 때문에 중요한 사항을 한번 정리합니다.

Medi-Cal은 연방정부 Medi-Caid 예산을 받아와 다시 California주 정부가 자체예산으로 수정 보완하여, 캘리포니아 주민을 대상으로 실시하는 무상의료보험이며, 체류신분을 따지지 않는 응급구호제도인Emergency Medi-Cal, 65세이상 노년층, 또는 장애가 있거나, 치료가 불가능한 만성질환자대상인 Medi-Cal , 빈곤층과 중산층 임신부와 새로 태어나는 아기들을 위한 Medi-Cal (연방빈곤수준 213% 이하) 3가지 종류가 운영되어 왔습니다.

2014년 부터 전국민 대상의 의료보험 강제 가입제도가 실시되면서 저소득층(연방빈곤수준 138% 이하) 시민권자, 영주권자에게 적용되는 MAGI-Medi-Cal, 체류신분에 관계없이19세이하 미성년 자녀들이 대상인 Medi-Cal Kids,(연방빈곤수준 266% 이하 , 이전 주정부가 운영하다 폐지한 Healthy Family는 연방빈곤수준 200%이하,) 2종류가 추가로 운영되며 혜택이 종류에 따라 다르게 적용됩니다.

또한 Medi-Cal의료혜택도 모든 질병에 적용되는 Full Scope Medi-Cal이 있는가 하면, 당장 필요한 치료에만 적용되는 부분혜택(Restricted scope) Medi-Cal 2종류가 있으며, Emergency Medical과 임신출산 Medi-Cal이 부분혜택(Restricted)Medi-Cal입니다. 

19세 이상의 합법비자 소유자들(시민권이나 영주권이 아닌 경우)과 불법체류신분자들은 Full Scope Medi-Cal은 주어지지 않고, Emergency Medi-Cal과 임신 출산 Medi-Cal만 주어집니다. 19세 이하 미성년자일 경우 영주권이 없더라도 소득심사만으로 포괄적(Full Scope) Medi-Cal이 주어집니다. 

불법체류 취학전 아동들에게도 심사를 통해 주어질 수 있으니 아이들은 체류신분을 가리지 않고 우선 신청해보는 것이 중요합니다. 필자도 다수의 불법체류 취학전 아동들의 Medi-Cal을 신청하여 드렸고 실제로 발급되었습니다. 

부분Medi-Cal수혜자들은 별도의료보험을 가입하여야 하며, 미가입시 벌금이 부과됩니다. 따라서 부분적Medi-Cal 혜택을 받으면서 동시에 Covered CA를 통해 민간의료보험료 정부보조금을 받을 수 있습니다.

합법체류신분자들은 Covered CA를 통해 정부보조를 받아 소액의 본인부담으로 민간의료보험에 가입하면 되지만, 불법체류신분의 경우 응급시가 아닌 평상시 받을 수 있는 의료서비스에 한계가 있는 안타까운 현실이지만 그런 분들은 이민개혁을 통한 체류신분 획득이 되기를 기다려야 합니다. 

체류목적으로 발급되지 않은 방문비자나, 관광비자소지자는 방문자일뿐이지, 합법체류자로 분류되지 않습니다. 

이외 많은 질문을 받은 내용인데, 유산 회수 (Estate Recovery)라는 제도로서Emergency Medi-Cal로 치료 받은 경우와, 55세 이후 혜택받은 일반 질병 치료비와 55세 이전 단기요양(Nursing Home) 또는 장기요양(Long term Care) 비용을 Medi-cal로 혜택을 본 경우에는, 본인 사망시 유산(Estate)에 대해 정부가 망자를 위해 쓴 돈을 청구하게 되어 있습니다만, 유산이 없다면 해당사항이 없게 되겠지요.

Medi-Cal 혜택은 Fee-For-Service Medi-Cal, Managed Care 2가지 형태가 있는데, 어떤 형태를 받는지는 주 보건국(DHCS: Dept. of Health Care Service)이 개인별로 심사하여 지정합니다. 

Fee-For-Service로 지정된 경우 하얀색 Medi-Cal benefit card로 캘리포니아 거의 모든 Medi-Cal qualified 병원에서 치료를 받을 수 있습니다만, 치료가 아닌 건강 검진을 받기위해 doctor visit이 필요하다면 Qualified의사를 좀처럼 찾기 어려우니, 지역마다 있는 보건소를 찾아가시면 됩니다.

(*참고로 여기서 뜻하는 “병원”(Hosipital)은 1년 365일 하루 24시간 운영되며 항시 환자를 치료할 준비가 되어 있는지가 기준이며, 비록 “병원”이라는 한글간판을 붙여놓았어도 병원이 될 수 없는Doctor Office를 지칭하는 것이 아닙니다. 

* Fee-For-Service는 비보험처리를 통해 의사들이 보험사와 사전 약정한 의료수가에 비해 약 30% 이상 비싼 치료비를 청구할 수 있는 상황을 말합니다. 

일반 의료보험 PPO로 Out Network 의사에게 가면 Fee-For–Service가 되어 30% 비싼 의료비의 50%는 보험이 나머지 50%는 환자가 본인부담하여야 하지만 의사는 치료비를 비싸게 받을 수 있기에 PPO환자를 받아 비보험 처리하려는 의사들이 PPO가입자들을 유혹하여 많은 치료비와 본인부담금을 강요하는 비윤리적이고, 비열한 상술이 만연하고 있습니다. 많은 분들이 의사들의 비열한 상술에 현혹되어 PPO보험을 원하는데 실제 상황은 다르다는 것을 아셔야 합니다.)

반면,Covered CA를 통해 발급되는 새로 신설된 MAGI Medi-Cal 의 경우에는 주로 Managed Care로 지정되는데, 거주하는 County별로 많은 차이가 있습니다. 

우선 Los Angeles County는 HealthNet, L.A. Care 2개 보험사의 HMO가 Medi-Cal과 계약을 맺고 서비스를 위탁하고 있으며, 지역에 따라 HealthNet이나 L.A. Care가 Anthem, Kaiser 로 재위탁하는 경우가 있습니다. Orange County 의 경우에는 Medi-Cal에서 CalOptima라는COHC(Couinty Organized Health Care) 자체의료망을 통해 서비스하며, 경우에 따라 민간 HMO인 Kaiser, Anthem등에게 서비스를 재위탁하여 약 58만명에게 혜택을 주고 있습니다. 

Medi-Cal 수혜대상이면서 미처 신청하지 못한 상황인데 갑자기 다치거나 병이나서 치료를 받아야 할 경우라면, PE(Presumptive Eligibility) 조항에 의해 Qualified Hospital을 찾아가Social Worker를 통해 접수및 처리 하면, 먼저 Medi-Cal이 치료비를 먼저 대납하여 주며, 환자는 60일이내 신청서를 제출하면 Full Scope Medi-Cal이 우선적으로 발급됩니다. 

신청후 대기중인 상태인데 치료가 필요하신 경우에도 마찬가지이니 주저없이 qualified병원을 찾아 치료를 요구하시기 바랍니다. 

Medi-Cal은 자격이 된다면 신청후 45일이내 심사를 끝내고 카드가 발급이 되는 것이 원칙입니다만, 현재 갑자기 늘어난 수혜자수들을(캘리포니아에서 현재 Medi-Cal 신청자가 약 1500만에 육박하는 걸로 집계되었습니다.) 제때 처리하지 못해, 카드 발급이 대단히 지연되고 있습니다. 신청한지 45일이 지나 6-7개월에 이른 분들도 보았는데, Appeal 제도가 구비되어 있습니다. Appeal 을 하셔야 발급도 빨라지게 됩니다.

가구 별 소득 기준인 연방 빈곤수준은 연방 보건국이 매년 5월 발표하기때문에 2015년 초에는 2014년 기준을 사용하며 아래 표에 적힌 2014년 연방빈곤소득기준액의 138%이하인 가정이 Medi-Cal 대상 가구이며, 각 기준별로 계산해보시기 바랍니다.

1인 가구 2인 가구 3인 가구     4인 가구       5인 가구 6인 가구

$11,670 $15,730 $19,790 $23,850 $27,910 $31,970

예) 4인 가구 Medi-Cal 기준 138% 23,850 X 1.38=$ 32,913 이하, 자녀들 Med-Cal 266%= $63,441

2013년 말 자녀들의 조기 유학을 위해 체류비자를 만들어 거주하시며 한국으로 부터 매월 5000불 이상의 송금을 받고 계신 분이 세금보고서에 나온 소득이 없으니 Medi-Cal 을 신청해 달라는 요청을 하셨던 기억이 있습니다. 그런 분들은 2가지 이유로 Medi-Cal 이 발급되지 않습니다. 첫째 이유는 19세이상 성인에게는 E-2비자, 유학생, 등 합법 체류자들은Full Scope Medi-Cal이 발급되지 않습니다. 

시민권 영주권자에게만 발급이 됩니다. 둘째 이유는 비록 한국에서 받은 송금은 한국과 미국 정부간 이중과세방지 협정에 의해 한국정부에 소득세를 납부한 이후의 소득이기에, 연방소득세액을 산정하기 위한 과세표준액인 Adjusted Gross income으로 기재하지 않아 과표가 낮을 뿐이지, 송금액 자체는 가구 소득이기 때문에 그 분이 영주권자라고 가정하더라도 소득기준에 비추어 Medi-Cal 발급이 거부됩니다. 

그 분의 경우는 세금산정을 위한 과세표준액은 거의 없지만 실질소득(Modified Adjusted Gross Income)은 월 5000불 이상으로 평가되기 때문입니다. 

합법 체류신분이신 다른 분들과 마찬가지로 Covered CA를 통해 의료보험료 정부보조를 신청하실 수 있으니,그 제도를 이용하셔야 하고 Medi-Cal신청은 실질적으로 더 어려운 이웃들을 위해 자제해주시기 바랍니다. 한국에서 생활비를 송금받으며 장기체류하시는 경우, 세금보고를 기피하기도 하고, 실질소득은 있으나 과표(Adjusted Gross Income)만 대단히 낮게 기재되는 결과, 자신을 Medi-Cal 수혜자로 오해하는 분들이 많아 이 부분도 정리해드립니다. 

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

문의: (213) 700-5366