메디칼 ‘메디케이드’로 저소득층 의료 지원

 

 

경기침체·인구 고령화에 따라 서비스 증가

아동·청소년 및 가족정책부(ACYF: Administration on Children, Youth, and Families)에서 발간한 보고서(아동학대 2015: Child maltreatment 2015)에 의하면 2015년 미전역에서 조사된 학대 및 방임 피해아동은 무려 68만3000명에 이른다. 이는 2011년의 65만8000명에 비해 약 4% 증가한 것이다. 전체 피해아동 중 75% 이상이 방임을 경험했으며，17.2%는 신체적 학대를，8.4%는 성적 학대를 받은 것으로 드러났다. 또한, 전체 피해자의 가장 많은 수가 1세 미만의 신생아로 조사되었으며，2015년 한 해 동안 1670명의 아동이 학대와 방임 문제로 사망했다.

 

메디케이드는 미국 내 저소득층을 대상으로 하는 의료 및 건강관련 서비스 가운데 재정규모가 가장 크다. 연방정부의 정책과 규제에 의해 설정된 가이드라인 내에서 각 주정부가 자체적으로 수급요건을 마련하고 있다. 여기에는 서비스유형, 급여범위, 기간, 서비스범위 등이 포함된다. 또한 각 주정부에서는 수급자 본인부담범위를 정하고 수급자 및 서비스를 관리하는 역할을 한다.

 

메디케이드 수급자격요건과 급여범위는 비슷한 규모나 지리적인 유사성이 있는 주정부 사이에서도 매우 다양하기 때문에 어느 한 주에서 수급자격이 되는 경우에도 다른 주에서는 요건을 충족하지 못할 수 있고, 각 주마다 제공하는 서비스 종류, 급여범위 역시 상이하다. 아동건강보험프로그램 하에서 주정부에서는 아동건강보험프로그램에 등록된 아동에게 메디케이드 프로그램을 확장하여 적용하거나 메디케이드와는 별도의 프로그램을 통해 서비스를 제공하고 있다. 다수의 주정부에서 아동건강보험에 등록된 아동의 부모에게도 의료서비스를 지원하기 위해 메디케이드를 제공하고 있다.

 

메디케이드 발전과정

 

사회보장법 제19조의 메디케이드 법안은 제18조의 메디케어와 함께 제정되었다. 메디케어 프로그램이 은퇴자, 장애인 근로자의 배우자 및 피부양자를 위해 연방정부로부터 재정과 행정절차가 집행되는 프로그램이라면 메디케이드는 연방정부와 주정부가 함께하는 프로그램으로 각 주정부에서는 연방정부로부터 저소득 가구 및 개인으로 분류된 집단에 건강서비스와 장기 서비스를 제공하고 연방정부로부터 재정을 지원받는 프로그램이다.

 

메디케이드가 법제화되기 이전에는 주정부에서 공공부조를 위해 서비스를 구매하고 연방정부에서는 각 주정부에 제한적으로 비용을 지불하는 형태로 프로그램이 운영되었다. 1965년에 이르러 사회보장법 제19장 메디케이드 관련 법안이 제정되었고 의료서비스수급에 대한 내용이 구체적으로 마련되었다.

 

 

연방정부의 메디케이드 법안 제정 이후 수급자격, 급여, 지불방식, 행정적인 세부사항 등에 걸쳐 여러 변화들이 있었다. 이를 통해 각 주정부에서는 메디케이드 서비스 범위를 결정할 수 있는 재량권을 갖게 되었고 긴급한 경우에서의 건강관리서비스를 지원하는 공공부조 성격의 프로그램 이상의 서비스를 제공해주는 방향으로 프로그램이 확대되었다. 이러한 여러 변화에도 불구하고 연방정부-주정부의 이원적 운영체계라는 근본적인 성격에는 큰 변화가 없었다.

 

메디케이드 시행초기에는 자발적으로 참여하는 주의 아동부양가족부조(AFDC: Aid to Families with Dependent Children) 수급자와 기타 현금급여 수급자가 대상이 되었다. 프로그램 역시 제한적으로 실시되었는데 외과서비스, 입원 및 통원환자 대상 서비스, 혈액 검사 등의 진료 서비스, 숙련 요양 서비스만 포함되었다. 1981년에는 포괄조정법(OBRA-81: The Omnibus Budget Reconciliation Act of 1981)으로 주정부의 재정에 대한 재량을 담보하였다.

 

또한 메디케이드 수급자와 저소득환자 및 보험미가입자가 타 병원에 비해 많은 저소득환자 집중병원(DSH:Disproportionate Share Hospital)에 추가적으로 비용을 지불할 수 있게 하였다. 1993년 포괄예산조정법(OBRA: Omnibus Budget Reconciliation Actof 1993)을 제정하여 저소득환자 집중병원에 지급해야하는 서비스 비용의 상한선을 설정하였다.

 

1997년에는 균형예산법(BBA: Balanced Budget Act of 1997)을 통해 사회보장법 제 19장에 아동건강보험프로그램(CHIP: Children’s Health Insurance Program)을 포함하였다. 2007년에는 균형예산법을 통해 연방 재정 중 400억 달러가 연방빈곤선 200% 미만의 저소득 가정 및 보험에 미가입된 아동을 위한 건강관리 보장에 사용되었다. 2017년에는 아동건강보험프로그램 재정이 환자보호 및 부담적정보험법(ACA: Patient Protection and Affordable Care Act)과 메디케어 접근 및 아동건강보험프로그램 재인증법(MACRA: Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015)을 통해 확대되었다.

 

수급자격

 

2014년 이전에는 모든 빈곤층이 의료서비스를 받을 수 있는 것은 아니었다. 프로그램의 수급요건을 갖추기 위해서 수급자는 소득 기준뿐만 아니라 아동일 것, 수급요건을 갖춘 아동의 부모 혹은 양육자일 것, 장애가 있는 아동 혹은 성인 일 것, 고령자일 것 등 여러 자격요건을 충족해야 했다. 이외에도 연방정부 가이드라인 하에서 각 주정부의 결정에 따라 자산 역시 메디케이드 수급요건에 포함되었다.

 

2014년부터 환자보호 및 부담적정보험법에 따라 수급자격은 소득기준이 연방빈곤선 138% 미만인 65세 이하의 모든 개인으로 확장되었다. 그 결과 대부분의 개인은 이전의 기준을 충족할 필요가 없게 되었지만 2012년 대법원에서는 각 주정부에서 자체적으로 메디케이드 프로그램을 운영하기 위해 자격조건을 선택할 수 있도록 재량권을 허가하였다. 예외적으로 연방정부 기금의 수급자, 즉 연방정부로부터 생활보조금을 받는 개인 등은 주정부로부터 메디케이드를 받을 수 있는 자격을 갖추게 된다.

 

또한 대부분의 주에서 메디케이드 자격조건에 미달된 개인에게 해당 주정부에서 별도의 의료 서비스를 제공하고 있다. 메디케이드 수급요건은 범주적 필요집단(categorically needy groups), 범주적 연관집단(categorically related groups), 그리고 의료적 필요집단(medically needy groups)으로 구분하여 갖추도록 하고 있다.

 

범주적 필요집단 | 사회보장프로그램 범주에 속하여 주정부로부터 의료지원을 받아야 한다는 의무규정을 따르는 의무적 집단(mandatory groups)으로 일컫는다.

 

범주적 연관집단 | 가구소득이 연방빈곤선 185% 이하의 1세 이하의영유아와 임산부와 요보호아동 가족보호프로그램 하의 소득 및 자산요건을 만족하는 21세 미만의 아동이 범주적 연관집단에 속한다.

 

의료적 필요집단 | 소득이 범주적 필요집단의 경우보다 많지만, 의료비 지출이 과다하여 서비스 이용을 유지하기 어려운 집단이다.

 

서비스 범위

 

사회보장법 제19장은 각 주의 메디케이드 정책에 따라 다양한 서비스를 제공하도록 하지만 연방정부의 재정을 지원받는 경우에는 의무적으로 적용되는 사항들이 있다. 한 주의 메디케이드 프로그램은 기본적인 의료지원이 제공되어야 하는데 여기에는 입원 및 통원치료 관련 서비스, 산전관리와 60일간의 산후 서비스를 포함한 임신관련 서비스, 아동을 위한 백신, 물리치료 서비스, 21세 이상 성인을 위한 요양시설 서비스, 가족계획서비스, 숙련된 요양서비스 수급요건을 갖춘 개인을 위한 가정방문 서비스, 건강 진단 및 방사선 촬영 서비스, 21세 미만의 아동을 위한 조기 진료와 진단, 치료 서비스(EPSDT)가 포함된다.

 

선택적 서비스 제공을 위해 연방 재정을 조달받는 경우 서비스는 진단 및 클리닉서비스, 정신발달지체인을 위한 즉각 개입 시설, 처방약전과 보철기구, 안과진료와 안경서비스, 21세 미만의 아동을 위한 전문요양시설 서비스, 교통서비스, 재활 및 물리치료서비스, 만성 질환자를 위한 가정 및 지역사회 기반개입과 사례관리가 포함된다.

 

한편 균형예산법(BBA )에서는 페이스(PACE: Programs of All-inclusive Care for the Elderly)로 알려진 노인건강 종합관리 프로그램을 포함하고 있는데 페이스프로그램은 요양보호 수준의 서비스가 필요한 55세 이상의 고령자에게 시설 외 서비스를 제공해준다. 페이스프로그램을 통해 모든 건강, 의료, 사회서비스를 제공받게 되며 예방, 재활, 치료 등 필요서비스에 대한 정보를 제안해준다. 이 프로그램은 개인의 독립, 존엄, 삶의 질을 유지하려는 목적으로 일반 건강센터, 가정, 병원, 전문요양시설 등에서 시행되며 메디케어 프로그램을 통해서도 적용된다.

 

서비스 급여범위와 기간

 

연방정부 가이드라인의 포괄성과 급여의 제약으로 인해 각 주에서는 메디케이드 제도 아래 병원 진료일수, 의사 방문 수 등 서비스 급여범위와 지속기간을 결정하게 된다.

 

일반적으로 각 주정부는 모든 범주적 필요집단과 범주적 연관집단에 대해 유사한 정도의 서비스 급여정도, 지속기간 및 범위를 제공하지만 여기에는 두 가지 주요 예외가 있다. 첫째, 수급요건을 충족하는 아동을 대상으로 EPSDT 프로그램에 등록된 경우, 그리고 연방법 하의 필수 또는 선택적 서비스의 범위내에 있는 경우에는 주정부 메디케이드의 서비스 보장범위를 넘어서더라도 반드시 아동을 위해 의료적으로 필수적인 건강관리서비스가 보장되어야 한다.

 

둘째, 주정부는 메디케이드 보호가 없는 경우 시설입소가 불가피한 수급자격자를 위해 메디케이드로 보장되지 않는 가정 및 지역사회 기반 서비스에 대한 비용 면제를 요청할 수 있다.

 

서비스 비용지불

 

메디케이드는 전산화된 지불시스템으로 운영된다. 주 정부 는 건 강관리서비스 제공자에게 행위별 수가제로 직접 지불하거나 건강유지조직(HMOs: health maintenance organizations)과 같은 다양한 사전지불협의를 통해 서비스비용을 지불할 수 있다. 연방의 지불상한선과 제한선 내에서 각 주정부는 지불방식과 행위별 지급액을 결정하는데 있어 폭넓은 자유재량권을 가진다.

 

 

일반적으로 지불액은 보장받는 의료서비스가 특정 지역 내 일반인을 대상으로 하는 서비스와 유사한 수준을 지닐 수 있도록 충분한 공급자들을 모집할 수 있을 정도가 되어야 하며 공급자들은 메디케이드 지불액에 동의해야 한다. 주정부는 입원한 메디케이드 수급자나 저소득 환자 혹은 보험미가입자의 수가 상대적으로 많은 경우, 저소득환자 집중병원(DSH) 조정 법칙에 의해 해당 기관에 추가적인 비용을 지불해야 한다.

 

 

1988년부터 1991년 사이에 저소득환자 집중병원의 부적절한 이용으로 메디케이드에 대한 연방재정지출이 급증했다. 이 때문에 2000년 급여향상 및 보호법(BIPA: Benefits Improvement and Protecion Act of 2000)을 제정하고 저소득환자 집중병원 할당량을 증가시키는 조치를 취하였다.

 

 

주정부는 특정 서비스에 대해 수급자들에게 명목공제, 공동보험, 또는 본인부담금을 부과할 수 있는데 응급의료서비스와 가족계획관련 서비스는 항목에서 제외된다. 연방정부의 메디케이드 지출에 대한 상한선은 따로 없으며 각 주가 법에 의해 제공하기로 한 서비스에 대해 맞춰서 연방정부가 비용을 지불한다. 메디케이드 프로그램의 전체 비용에 대해 주정부가 지불하는 비율인 연방의료보조비율(FMAP: Federal Medical Assistance Percentage)은 각주의 평균소득수준과 미국 전체인구의 평균소득을 비교하여 주마다 다르게 책정된다. 따라서 주재정이 많은 주들은 연방정부의료보조비율이 낮게, 재정이 부족한 주들은 높게 책정되는데 법에 의해 연방의료보조비율은 50%보다 낮아서는 안 되고 83%보다 높아서도 안 된다.

 

 

2017년에 연방의료보조비율은 13개 주에서 50%를 유지했으며 가장 높은 주는 미시시피주로 74.63%, 평균은 59.04%였다. 아동건강보험프로그램(CHIP)에 등록된 아동을 위해서는 연방정부에서 주정부에 보다 높은 비율로 서비스 비용을 지불하고 있는데 2017년에 이들을 위한 연방의료보조비율은 93.81%에 달했다. 환자보호 및 부담적정보험법(ACA)은 아동건강보험프로그램을 위해 연방의료보조비율을 23%포인트까지 높였는데 2019년에 이르면 최대 100%까지 지불하게 될 것이다. 연방정부는 또한 인디언원주민과 알래스카원주민에 대해 인디언 건강서비스 시설을 통해 100%의 서비스비용을 지불하도록 하고 있다.

 

 

메디케이드 제도의 동향

 

메디케이드는 빈곤층, 특히 피부양아동과 여성가구주, 장애인, 고령자를 위해 현금을 지원하는 연방정부의 재정 프로그램에 대한 의료지원을 확장하기 위해 도입되었다. 그러나 시간이 지나면서 메디케이드 수급자격은 최초의 현금프로그램을 위한 수급자격의 범위를 넘어서게 되었다. 1980년대 후반 기존의 현금지원프로그램의 수급자격을 충족하지 못했던 많은 수의 저소득 임산부와 빈곤아동 및 일부 메디케어 수급자를 보장하는 확장된 형태의 메디케이드 관련 입법이 이루어졌다.

 

이러한 법적 변화는 서비스 접근성, 서비스의 질, 급여의 구체성 등에 기여했다. 메디케이드가 시행된 이래 서비스 비용지출이 급증해왔는데 이러한 증가추세는 선택적 집단에 대한 주정부의 보장 증가, 미국 전체인구의 증가, 경기 침체의 결과로 인한 메디케이드 보장인구의 증가, 보장범위와 관련 서비스 활용의 증가, 저소득환자 집중병원(DSH) 지불 프로그램과 부적절한 사용으로 연방정부의 주정부에 대한 지출증가, 고령 및 장애 인구의 증가로 인한 집중적이고 장기적인 건강관리 및 관련 서비스의 광범위한 증가 등에 기인하고 있다.

 

민영건강보험 가입자와 대다수 메디케이드 수급자의 매년 개인당 평균지출비용은 유사하지만 적은 수의 수급자들로부터 과도한 지출이 발생하고 있는 것으로 파악되었다. 급여유형에 따라 평균비용도 매우 다양하였다. 예를 들어, 2016년에 전체 메디케이드 수급자의 39.7%를 차지하는 2810만명의 아동에 한명 당 평균 3534달러의 비용이 발생하였고, 수급자의 37.4%인 2650만명의 비장애·비고령 성인에게서는 개인당 평균 5539달러의 비용이 발생하였다. 이중 1120만명이 메디케이드 확장에 따라 새롭게 수급자격을 얻었으며 이들의 서비스 비용은 개인 당 평균 5980달러였다.

 

 

한편 총 수급자의 8%에 해당하는 570만명의 고령자의 경우 개인당 평균 1만4608달러, 총 수급자의 15%에 해당하는 1060만명의 장애인에게서는 개인당 평균 1만9589달러의 비용이 발생하였다. 이들을 종합했을 때 총 7080만명의 메디케이드 수급자의 개인당 지출액은 평균 7565달러였다.

 

 

장기적인 서비스 지출은 미국 전체인구의 고령화에 따른 메디케이드의 주요 지출 항목으로 지목되고 있는데 2016년 전문요양시설관련 비용의 30%가 넘는 489억 달러가 메디케이드 프로그램 비용으로 지출되었다. 마찬가지로 같은 해 미 전역의 가정건강 서비스 비용의 36%인 344억 달러가 메디케이드를 통해 지불되었다. 앞으로 전체인구의 급속한 고령화로 인해 장기 서비스 역시 지속적으로 증가할 것으로 예상된다.