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메디케어 달라지는 메디케어 규정, 첫 처방약 효과 없어야 다음 단계 '약'

Nugurado 2018.09.10 17:24 조회 수 : 973

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시니어들을 포함해 6000여만 명이 이용하는 메디케어 규정 일부가 내년에 변경된다. 가입자 입장에서는 플랜 비용과 약값을 절약하는 내용도 있지만 보험사들의 비용 절감을 위한 단계적 치료 조치도 포함돼 한인 시니어들의 주의가 필요할 것으로 보인다. 

단계적 치료 방식 도입 

기존의 메디케어 환자들은 주치의 또는 방문한 의사들이 진단을 내리고 최선의 약품과 치료법을 처방하는 것이 원칙이다. 하지만 내년부터는 여기에 '단계적 치료(Step Therapy)' 원칙이 적용된다. 쉽게 말해 현재의 증상과 상태에 맞춰 가장 '낮은 단계'의 약을 먼저 처방하고 해당 약이 효과가 없다는 사실을 의학적으로 확인한 후에야 그 다음 단계의 치료와 처방이 이뤄진다. 제약 업계에서는 이를 '우선 실패(Fail First) 방식'으로 표현한다. 의사의 전문성과 처방에 대한 타당성과는 별개로 비싼 처방을 보험사나 메디케어 플랜에서 받아들이지 않겠다는 뜻이다. 

해당 규정의 변경은 보험사들에게는 매우 우호적인 방침으로 받아들여지고 있다. 하지만 의료진들의 생각은 다르다. 가장 환자의 상태를 잘 알고 내려지는 처방인데 더 낮은 단계의 처방으로 시간을 소비하면 환자의 상태가 악화될 수 있다는 우려 때문이다. 


'파트 D' 부담 줄어든다 

처방약 플랜(파트 D)의 가격이 소폭 내려간다. 파트 D는 자신의 투약 내용에 맞게 정하는 플랜으로 일부 시니어들에게는 적잖은 부담이 되기도 한다. 연방메디컬센터(CMS)는 2018년을 기준으로 약 3~4% 플랜 비용 하락이 이뤄질 것으로 예고했다. 현재 기준 월 프리미엄인 33.59달러가 내년엔 32.50달러로 내려갈 전망이다. 

프리미엄 하락의 가장 큰 배경은 연방정부의 제약 업계에 대한 압력이다. 약값은 지난 대선 때부터 논란이 됐으며 트럼프 행정부도 업계에 대한 지속적인 압박을 해왔다. 급기야 일부 제약회사 대표들이 소환장을 받거나 구속 수감되는 경우도 발생해 업계가 움직였다는 분석이다. 

동시에 연소득 8만5000달러 이상의 시니어들에게 부과되는 부가료(Surcharge)도 월 1~4달러 경감된다. 

'도넛홀' 더 좁아진다 

현재는 메디케어 가입자의 연간 약값이 3750달러를 넘게 될 경우 소위 '도넛홀'에 진입하게 되며 약값의 상당 부분을 감당해야 한다. 구체적으로 시니어들은 도넛홀에 진입한 직후 부터는 브랜드 약값의 35%, 일반약의 44%를 본인이 지불해야 한다. 하지만 연방정부의 예산 증액으로 도넛홀에 진입 후 모든 약에 대해 25%만 부담하면 된다. 약값이 부담스러운 시니어들에게는 조금더 숨통이 트이게 되는 것이다. 도넛홀에 진입한 후 자기 부담액이 5000달러를 넘어서게 되면 남은 기간 동안에는 부담액이 다시 5%로 줄어들게 된다.
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