▶문= 가정 주치의의 역할은 무엇인가요?

▶답= 미국 의료시스템에서 주치의와 병원은 그 역할과 기능이 다르며, 의사 사무소와 병원의 기능이 다르다는 것을 알아야 의료보험을 제대로 사용할 수 있게 됩니다. 아무리 작은 치료라도 아플 때 당장 받아야 하는 치료는 예약제로 운영되는 의사 사무소에서는 받을 수 없으며, 1년 365일 24시간 운영되는 ER Center와 병원에서 받으셔야 합니다. 반면 보험용어로 Wellness라고 부르는 예방, 검진, 건강상담이 주치의를 통한 의사의 서비스에 해당되는 분야입니다.

미국만의 독특한 제도인 '주치의'의 역할은 평소의 건강상담, 검진, 예방(Wellness Service)을 위한 것이며, 당장 치료받기 위해서는 치료해 줄 의사가 항상 대기하고 있는 Urgent Care로 가셔야 됩니다. 주치의 제도는 도시가 외부와 격리되고 인구에 비해 의사 수가 절대 모자랐던 미국 개척시대의 산물이며, 교통이 발달하고 병원 의사가 많아진 현재에도 주치의가 평소 환자 한 명 한 명의 의료기록을 관리한다면, 긴급한 상황에서 치료를 맡은 전문의들의 신속한 판단과 조치가 가능하다는 유용성 때문에 유지되고 있는 제도이며, 이러한 제도의 취지를 이해하셔야 의료보험을 불편과 혼란 없이 이용할 수 있는 것입니다.

의료보험이 주 정부승인을 받기 위해 법에서 요구하는 최소 의료기관수는 HMO가 가장 높습니다. 일반적으로 EPO는 2개 이상의 복수 Network을 제공하기에 가장 큰 Network을 제공하게 됩니다. 

인구가 많지 않은 지역(Bakersfield나 Riverside 등)에서는 주법이 요구하는 지정의료기관숫자를 채우기어렵고, 치료를 위해 인구밀집지역으로 이동해야 하는 가입자의 불편을 고려하여보험사는 PPO를 HMO보다 더 저렴하게 제공합니다. 그러나 인구가 밀집한 대도시 지역에서는 PPO도 작지 않은 Network을 제공하게 되는데 그 경우 당연히 보험료가 비싸집니다. 

이미 충분한 수의 의료기관을 확보하고도 저렴한 HMO가 있다면, 굳이 비싼 보험료를 감수하고 또 30% 할증된 치료비의 50%를 본인이 부담해가면서 PPO를 선택할 이유가 있을까요? 

PPO가 특별히 나쁘다는 뜻은 아닙니다만, 치료수가를 높이기 위해 변태적으로 PPO보험을 선호하는 한인의사들의 악덕 영업 행태로 인해 많은분들이 오해하시고 무분별하게 PPO를 선택하면, 비싼 보험료만큼의 실질적 혜택을 못보기 때문에 반복 강조합니다.

성백윤 / 보험전문가

▶문의: (213) 700-5366